為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的工作要求，加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保基金）監(jiān)管制度體系改革，2020年9月21日，河北省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》）。
一、出臺(tái)背景
我國(guó)基本醫(yī)療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提升，對(duì)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極作用。但也受到監(jiān)管制度體系不健全、激勵(lì)約束機(jī)制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻。2020年6月30日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，提出要推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。
省委、省政府高度重視醫(yī)療保障工作，把管好用好醫(yī)?；鹆袨槭∥?、省政府打好防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)攻堅(jiān)戰(zhàn)，切實(shí)當(dāng)好首都政治“護(hù)城河”的重要內(nèi)容。為加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的工作力度，提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運(yùn)行環(huán)境，嚴(yán)守基金安全紅線，省醫(yī)療保障局會(huì)同省有關(guān)部門研究起草了《實(shí)施意見》，并以省政府辦公廳文件印發(fā)。
二、起草原則
一是全面對(duì)標(biāo)對(duì)表。對(duì)國(guó)家文件明確規(guī)定的監(jiān)管權(quán)限、程序，堅(jiān)決貫徹落實(shí)，確保政令暢通。以制度建設(shè)為根本，圍繞全面深化醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程、全方位的基金安全防控機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康和可持續(xù)發(fā)展。
二是力求措施嚴(yán)密有力。研究提出的具體監(jiān)管舉措，既立足當(dāng)前，又著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，力求做到高效、管用，可操作、可落地。對(duì)監(jiān)管對(duì)象和基金使用環(huán)節(jié)全覆蓋，由單方監(jiān)管向多方協(xié)同監(jiān)管轉(zhuǎn)變。
三是強(qiáng)化推動(dòng)落實(shí)。強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)和組織保證，對(duì)21項(xiàng)具體措施，逐項(xiàng)明確分工，壓實(shí)市縣政府屬地責(zé)任和部門監(jiān)管責(zé)任，務(wù)求落實(shí)落地。加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化綜合監(jiān)管，創(chuàng)新監(jiān)管方式，形成監(jiān)管合力。
三、主要內(nèi)容
《實(shí)施意見》共分五部分21條，提出了“1+3+6+6”的醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革總體框架，即實(shí)現(xiàn)一個(gè)目標(biāo)、強(qiáng)化三方面責(zé)任、健全六項(xiàng)制度和完善六項(xiàng)措施。
?。ㄒ唬┲饕母锬繕?biāo)。到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任體系、制度體系、執(zhí)法體系和保障體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、精細(xì)化、智能化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。
?。ǘ┟鞔_職責(zé)，健全多層次的基金監(jiān)管責(zé)任體系。一是加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)，筑牢監(jiān)管底線。二是壓實(shí)市縣政府屬地責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)療保障部門在基金監(jiān)管工作中的牽頭作用，落實(shí)其他部門的協(xié)同監(jiān)管責(zé)任。三是推進(jìn)行業(yè)自律和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員直接責(zé)任。
?。ㄈ﹦?chuàng)新方式，健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管制度體系。一是健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，完善日常巡查、交叉檢查等多形式檢查制度。明確現(xiàn)場(chǎng)和非現(xiàn)場(chǎng)檢查方式，積極引入第三方力量參與監(jiān)管。二是完善智能監(jiān)控制度。高起點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；饛恼骼U到使用全過程信息化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通。建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)和智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)從人工抽單向大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。三是完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。暢通投訴舉報(bào)渠道，引導(dǎo)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督。四是建立信用管理制度。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師考核，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、結(jié)余留用、檢查稽核、協(xié)議管理等掛鉤，實(shí)行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。五是健全綜合監(jiān)管制度。加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度和協(xié)同工作機(jī)制，推行網(wǎng)格化管理。六是完善社會(huì)監(jiān)督制度。鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。建立信息披露制度，定期向社會(huì)公布經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，接受社會(huì)監(jiān)督。
?。ㄋ模┥罨母?，完善協(xié)同高效的基金監(jiān)管保障體系。一是強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障。制定完善我省醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法規(guī)及醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法。出臺(tái)并落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運(yùn)用。二是加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力保障。自上而下完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系。強(qiáng)化內(nèi)部權(quán)力制約制衡機(jī)制，健全責(zé)任體系，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。三是加大對(duì)欺詐騙保行為的懲處力度。依法依規(guī)全面排查醫(yī)?；鸸芾硎褂们闆r，完善制度措施，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)查重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人，切實(shí)防止內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；?。四是統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障相關(guān)制度改革。加強(qiáng)基金運(yùn)行管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度，明確醫(yī)保支付范圍。五是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革，加強(qiáng)監(jiān)管，防止招而不采、采而不用。調(diào)整不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例，形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序。加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為。六是健全利益調(diào)控機(jī)制。統(tǒng)籌處理好政府、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員四方關(guān)系，統(tǒng)籌兼顧四方利益，調(diào)動(dòng)各方積極性。落實(shí)全民參保計(jì)劃和依法參保要求，確保應(yīng)保盡保。明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備基本藥物占比，嚴(yán)禁誘導(dǎo)患者醫(yī)院外購(gòu)藥，嚴(yán)禁違規(guī)開具大處方，切實(shí)降低患者負(fù)擔(dān)。實(shí)施醫(yī)保資金結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)政策，明確結(jié)余返還標(biāo)準(zhǔn)。
?。ㄎ澹┘訌?qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，形成基金監(jiān)管工作合力。把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程，將推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革作為政府重要任務(wù)。把基金安全工作納入相關(guān)工作考核內(nèi)容，強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用，相關(guān)部門要依法履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)改革。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳引導(dǎo)，形成震懾力，努力營(yíng)造良好氛圍。
四、出臺(tái)意義
《實(shí)施意見》對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作作出了周密規(guī)劃和明確部署，是未來一個(gè)時(shí)期內(nèi)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的根本遵循，也是十四五期間醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的行動(dòng)綱領(lǐng)，通過明確責(zé)任、健全制度、完善保障措施，構(gòu)建“橫到邊、縱到底”的基金監(jiān)管工作體系，確保醫(yī)療保障基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。
